FRACTURA PERIPROTÉSICA DE RODILLA
¿Qué es la fractura periprotésica de rodilla?
Formación Especializada para Resolver Casos Clínicos Complejos de Prótesis de Cadera y Rodilla.
Tal como su nombre indica, las fracturas periprotésicas de rodilla son aquellas que ocurren alrededor de uno de los componentes protésicos de la rodilla (componente femoral, tibial o rotula).
Es mucho más frecuente una fractura periprotésica a nivel femoral, siendo anecdótica su presentación a nivel tibial o rotuliano. Aunque su frecuencia es baja (entorno al 0,3-2,5 % de todas las prótesis primarias), esta no para de aumentar entorno a un 6% anual. Este aumento es debido principalmente al incremento del número de prótesis implantadas anualmente así como el aumento de la esperanza de vida de estos pacientes, lo que conlleva la existencia de más pacientes con osteoporosis severas portadores de una prótesis de rodilla.
¿Cómo se produce la fractura periprotésica de rodilla?
Las fracturas periprotésicas de rodilla son fracturas consideradas “clásicamente” de alta energía, por lo que habitualmente es necesario un traumatismo con “cierta fuerza” para que se produzcan.
No obstante, el aumento de la edad de pacientes con prótesis de rodilla y la osteoporosis asociada al propio envejecimiento, hace que cada vez sea más frecuente la existencia de fractura periprotésicas de rodilla con traumatismos menores, como puede ser una simple caída.
Este tipo de fracturas son consideradas fracturas de origen osteoporótico, como lo piden ser las fracturas de cadera, vertebrales , radio distal y las fracturas de humero proximal (hombro).
Existe una serie de factores de riesgo que aumentan probabilidad de sufrir una de estas fracturas más allá de la propia osteoporosis.
Estos factores de riesgo específicos serian la existencia de un implante que se encontrara aflojado o implantado en mala posición (extensión), la presencia de un notching anterior, fracturas intraoperatorias durante la colocación de la prótesis , o una osteopenia periimplante severa secundaria al desuso (stress shilding).
Diagnóstico de la fractura periprotésica de rodilla.
El diagnóstico de la fractura periprotésica de rodilla suele ser evidente desde un punto de vista clínico.
La forma más habitual de presentación es tras una caída, el paciente empieza con un dolor súbito en la rodilla intervenida, con imposibilidad absoluta para la deambulación o incluso para la movilización de la propia rodilla, existiendo un importante aumento de dolor si se intenta la movilización pasiva de dicha rodilla.
Habitualmente son fracturas desplazadas lo que determina que la pierna se deforme (“retuerza”), generando una deformidad externa muy llamativa del muslo y rodilla afectadas, Una simple radiografía es suficiente para confirmar el diagnostico.
Fractura periprotésica de fémur distal. La paciente presenta además aflojamiento del componente tibial.
Tratamiento de la fractura periprotésica de rodilla.
Existe suficiente evidencia para afirmar que el tratamiento conservador (no quirúrgico) de este tipo de fracturas en pacientes con prótesis rodilla sele acarrear malos resultados clínicos, como consecuencia de la alta tasa de consolidaciones viciosas o pseudoartrosis (“la fractura cura mal o no cura”) o por la elevada tasa de complicaciones existentes en estos pacientes tras periodos de encamamiento prolongado (úlceras, trombosis, neumonías, desesperación, etc). Esto hace que el tratamiento quirúrgico sea la opción elegida en la gran mayoría de las fracturas periprotésica de rodilla.
El tipo de tratamiento quirúrgico va a depender principalmente de si la fractura ha aflojado la prótesis o por el contrario, si esta sigue bien anclada al hueso. Otros factores importantes a la hora de decidir si es necesario cambiar la prótesis será si esta estaba correctamente implantada, y el paciente satisfecho con ella (no dolor) y determinados factores del paciente como la edad, estado de salud, etc.
Fractura periprotésica de rodilla. ¿Es necesario cambiarme la prótesis?
Esta es una pregunta que no siempre es fácil de contestar. Existe casos donde claramente la prótesis se encuentra aflojada por lo que la mejor opción es cambiar el componte aflojado por otro, correctamente fijado al hueso sano.
Normalmente estos pacientes, presentaban sintomatología (dolor, inestabilidad etc) antes de la fractura. Por otro lado, existe también situaciones donde la prótesis se encuentra correctamente implantada y fijada, por lo que no va a ser necesario cambiarla.En estos casos la fractura será tratada independientemente de la prótesis, usando diferentes tipos de placas de osteosíntesis. Finalmente existe un porcentaje de casos donde no esta claro si la prótesis pudiera estar aflojada
En estos pacientes, clásicamente se decidía realizar el tratamiento de la fractura periprotésica de rodilla mediante una osteosíntesis (fijación con placa o clavo), sin cambiar la prótesis excusándose en una menor agresividad quirúrgica..
No obstante, en mi opinión personal (existen diferentes artículos científicos que lo avalan), esta conducta puede ser errónea, porque pocas cosas son más perjudiciales para un paciente de edad avanzada que la inmovilización prolongada (aproximadamente alrededor de 3 meses con sistemas de osteosíntesis).
Actualmente con la utilización de modernas técnicas de optimización prequirúgica, uso de anestesias menos invasivas como anestesias loco-regionales y la utilización de completos sistemas de reconstrucción protésica, se puede recambiar prótesis en estos pacientes manteniendo una baja tasa de complicaciones operatorias, siendo estas muy similares a las obtenidas con la osteosíntesis de la fractura, pero con un menor número de complicaciones postoperatorias, y manteniendo una mayor satisfacción de los pacientes, ya que se les permite una deambulación precoz, pudiendo esta comenzar a los pocos días de la cirugía.
Fractura periprotésica de rodilla tratada mediante osteosíntesis. Obsérvese la necesidad de una segunda incisión además de necesitar un periodo de descarga entre 4 y 12 semanas.
Fractura periprotésica de rodilla tratada mediante recambio protésico.
Riesgos y observaciones del especialista: Fractura periprotésica de rodilla.
Ambos tipos de cirugía conllevan importantes riesgos, siendo el riesgo de éxito de más de 5% en personas de edad avanzada.
Para tratar de minimizar estos riesgos es importante intervenir al paciente cuanto antes dentro de que no se considera una cirugía urgente, debido a la necesidad de contar con un personal altamente cualificado, implantes no habituales, etc, que no suelen encontrarse disponibles en los servicios de urgencia. Por otro lado, es importante recordar que, si bien es recomendable realizar la intervención cuanto antes, es necesario realizarla en las mejores condiciones, pudiendo ser aconsejable demorar la cirugía hasta obtener la mayor optimización posible del estado de salud del paciente.
¿Entonces me cambio la prótesis o que me fijen la fractura con una placa?
La gran diferencia entre estas dos tipos de cirugía, es que en la fijación (osteosíntesis) de la fractura el objetivo es la curación de la fractura, no modificando el estado previo de la prótesis de rodilla. Para ello es necesario un periodo más o menos largo de descarga, y a pesar de un adecuada técnica quirúrgica. Además los resultados de estas técnicas están supeditados a la propia capacidad biología del cuerpo que se encuentra habitualmente afectada por cirugías previas y la existencia de un implante (prótesis) alrededor .
Por el contario, el recambio protésico, deja parcialmente de lado la fractura en si , teniendo como objetivo principal cambiar la prótesis por otra buscando obtener con un correcto anclaje sobre el hueso “sano” para poder asegurar una adecuada fijación a largo placo manteniendo la capacidad funcional desde los primeros días.
Este tipo de cirugías no están sujetas a la capacidad biológica del cuerpo (o en menor medida), no obstante si presentan complicaciones propias de cualquier recambios protésicos de rodilla. Sin embargo, la realización de una correcta planificación, elección de implantes, así como la realización de esta cirugía por un equipo quirúrgico superespecialización con experiencia en este tipo de procedimientos, permite disminuir , estas complicaciones, reduciéndolas al mínimo.
En resumen, si tiene que decidir entre estas opciones, salvo que se encuentre segura de que su prótesis esta correctamente fijada, la mejor recomendación suele ser el recambio del componente protésico.