La inestabilidad en una prótesis de rodilla consiste en la incapacidad de las estructuras periarticulares (ligamentos, tendones capsula articular, etc) para mantener la correcta estabilidad de la articulación de la rodilla necesaria para desempeñar una adecuada función.
Esta ausencia de estabilidad puede ser sutil y que solo curse con dolor y derrame o grosera apareciendo además fallos continuos de la pierna incluso apareciendo deformidades evidentes (la pierna se dobla hacia sitios no habituales).
CAUSAS DE INESTABILIDAD DE PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA
Para implantar una prótesis total de rodilla es necesario seccionar al menos un ligamento principal de la rodilla (ligamento cruzado anterior) y en la mayoría de los casos dos (ligamento cruzado anterior y posterior), pasando a realizar la función de estabilización de estos ligamentos la propia prótesis.
Para que la prótesis implantada realiza esta función adecuadamente es necesario que la cantidad de hueso que se reseca sea similar al tamaño de la prótesis, siendo además fundamental una correcta colocación de estos implantes para que el resto de ligamentos (colaterales, capsula, poplíteo, etc) puedan desarrollar correctamente su función.
Una incorrecta posición de estos componentes o un inadecuado balance de los diferentes ligamentos puede producir que la articulación tenga cierta laxitud (holgura) en algún movimiento, lo que va a producir cierto grado de inestabilidad protésica.
Otra posible causa de inestabilidad es la lesión aguda de alguno de los ligamentos de la rodilla tras una caídas, traumatismos directos, o en algunos casos la perdida progresiva de la función de estos por el propio envejecimiento de estos.
Por último, el desgaste severo de un inserto protésico puede ocasionar una instabilidad tardía especialmente cuando este desgaste es asimétrico.
A la derecha, imágen de inestabilidad como consecuencia de la lesión del Ligamento Cruzado Posterior
TIPOS DE INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA
Existen múltiples tipos de inestabilidad de rodilla, en función de cómo decidamos clasificarlas, no siendo el propósito de este capitulo entrar en profundidad en todas las variantes. No obstante a modo didáctico, podemos dividir las inestabilidades en cuatro tipos:
- Inestabilidad asimétrica de prótesis de rodilla: Es aquella que se produce por insuficiencia de uno de los ligamentos colaterales, lo que produce que la pierna se “vaya” en valgo (hacia fuera) o en varo (hacia dentro) dependiendo del ligamento afectado. Esta inestabilidad ocurre tanto en flexión como en extensión, notándose habitualmente más en extensión, ya que es cuando la rodilla tiene que soportar mayor “estrés” siendo necesario que esta sea más estable.
- Inestabilidad simétrica de prótesis de rodilla: Se produce cuando en flexión existe más espacio que en extensión. Suele ser consecuencia habitualmente de un componente femoral pequeño y los ligamentos suelen encontrarse íntegros, pero laxos cuando la rodilla se encuentre en flexión.
- Inestabilidad global de prótesis de rodilla: La rodilla se “va para” todos los lados. Es consecuencia de una lesión grave de la mayoría de los ligamentos, incluyendo la capsula posterior. Este tipo de inestabilidad imposibilita en la mayoría de los casos la deambulación sin la ayuda de un soporte externo como rodilleras, etc.
- Inestabilidad en media flexión de prótesis de rodilla: Este tipo de inestabilidad se ha hecho muy popular en los últimos tiempos, ya que se piensa que es la responsable del dolor en un importante número de prótesis dolorosa no diagnosticas. Este tipo de inestabilidad es consecuencia del diseño protésico de la mayoría de los implantes, así como de la realización de una inadecuada técnica quirúrgica. No obstante, a pesar de desarrollar la técnica quirúrgica correctamente, una inadecuada selección del implante puede condicionar la aparición de este tipo de inestabilidad.
Tipos de inestabilidad de prótesis de rodilla clásicos: inestabilidad asimétrica, simétrica (en flexión) y global.
DIAGNÓSTICO DE LA INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA
El diagnóstico de una prótesis de rodilla inestable es en mi opinión uno de los diagnósticos más complejos en cirugía reconstructiva de rodilla. Esto es debido a que no existe una estabilidad idónea para todos los pacientes, siendo la estabilidad para un paciente suficiente pero insuficiente para otro.
Si bien es cierto que la exploración física es importante en el diagnostico de cualquier patología, en el diagnostico de la inestabilidad protésica de rodilla es fundamental, siendo la clave del diagnóstico, y necesitando tener una adecuada experiencia en este tipo de patologías para realizar este diagnostico.
En primar lugar el dolor suele ser un síntoma común en todos los pacientes con inestabilidad de rodilla. Este dolor se produce habitualmente por una sobrecarga de diferentes estructuras periarticulares que se sobrecargan intentando compensar la incompetencia de otras estructuras para obtener la estabilidad adecuada. Este dolor suele ir acompañado de un derrame articular como consecuencia de esta inestabilidad. Este derrame suele ser serohematico lo que orienta a la existencia de una inestabilidad articular.
La sensación de fallo suele ser otro síntoma frecuente. Esta sensación es evidente en lesiones ligamentosas severas con movimientos no habituales de la rodilla. En otros casos solo se aprecian ligeras laxitudes articulares tras una exploración exhaustiva. Es importante no confundir los fallos de rodilla de una inestabilidad con aquellos secundarios a una perdida de fuerza de cuádriceps o inhibición de este por dolor, ya que estos últimos no suelen requerir tratamiento quirúrgico.
Inestabilidad rodilla al forzar el valgo
Los pacientes con inestabilidad de rodilla suelen ser pacientes con mayor movilidad de lo habitual, habiendo habitualmente recuperado la movilidad tras la cirugía con especial rapidez. No obstante, en inestabilidades sutiles puede producirse una pérdida progresiva de la movilidad como consecuencia de derrames articules de repetición.
A pesar de que el diagnóstico es eminentemente clínico es necesario realizar un completo estudio radiográfico para comprobar el estado de la prótesis, si ésta se ha movilizado, desgastado o si se encuentra correctamente implantada.
Radiografía donde se observa inestabilidad por fracaso ligamento colateral medial
No obstante, a pesar de una adecuada exploración física hay veces que es muy difícil confirmar el diagnóstico de inestabilidad protésica de rodilla.
En estos casos suele ser útil la realización de una prueba terapéutica, utilizando una rodillera con refuerzos (no vale cualquier rodillera) durante unos días. Si con ella la sintomatología del paciente mejora, esto suele ser debido a inestabilidades sutiles.
TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA
La única opción terapéutica para solucionar la inestabilidad de prótesis de rodilla es la cirugía. Otras opciones se reducen al uso de ortesis (rodilleras) que traten de suplementar la estabilidad de la rodilla.
El tratamiento quirúrgico consiste en sustituir la prótesis por otra en una adecuada posición (si la causa de inestabilidad es una inadecuada posición de los componentes) o por una prótesis de mayor constricción (prótesis que es capaz de suplir a un mayor numero de ligamentos) si el problema es a nivel ligamentoso.
Existen situaciones donde puede existir la tentación de realizar una cirugía menor, aumentando el grosos del polietileno ( la pieza de pastico) sin tocar el resto de componentes protésico. En mi opinión esta no es una buena alternativa, ya que presenta tasas de fracaso muy elevadas.
Todo el procedimiento quirúrgico es muy similar al realizado en una prótesis primaria, con la diferencia de un mayor tiempo quirúrgico. No obstante, a diferencia de otras causas de revisión protésica, es habitual que el paciente desde el principio se sienta más seguro, al desaparecer la inestabilidad en su rodilla, recuperando muy rápido la función previa a la cirugía (en algunos casos desde el primer día).
Imagen postquirúrgica del paciente previo tras recambiar la prótesis de rodilla por otro modelo con mayor constricción.
