INFECCIÓN DE PRÓTESIS DE RODILLA
¿Qué es la Infección de Prótesis de Cadera?
Formación Especialidaza para Resolver Casos Clínicos Complejos de Prótesis de Cadera y Rodilla.
La infección protésica es sin duda la complicación más temida por los pacientes, cirujanos y las instituciones sanitarias tras la implantación de una prótesis articular.
Esto es debido fundamentalmente a su tratamiento complejo, costoso, largo y con importantes repercusiones sobre la función el paciente.
No obstante, desde hace unos años la infección a pasado de ser una patología “denostada “a estar en la primera línea de las investigaciones científicas, lo que ha conllevado importantes avances en su conocimiento, tratamiento y pronostico.
Desafortunadamente estos avances, quedan ensombrecidos por la “pseudo cultura” popular, antiguas opiniones, información “mal entendida” (Dr.Google “dixit”), etc. Es por ello que vamos a intentar aclarar que es una infección protésica de rodilla, en que consiste y como tratarla.
La infección periprotésica es la implantación de un microorganismo (bacterias en su mayoría, aunque también pueden ser hongos) en una articulación con una prótesis articular de rodilla.
Una vez que la bacteria llega a la superficie del implante si el sistema inmune del paciente no es capaz de eliminarlas rápidamente, estas son capaces de crear un ambiente protector (una especie de casa) denominado “biofilm” que las protege del sistema inmune, así como de la mayoría de los antibióticos.
Una vez que este “biofilm” está completo (“maduro”) es virtualmente imposible eliminar la bacteria si no se extrae el implante previamente.
En función de la agresividad del microorganismo y la capacidad inmunología del propio paciente, una infección puede producir desde una inflamación importante en el postoperatorio inmediato con importante dolor, exudado por la herida (manchado), fiebre, etc., pudiendo llegar incluso a producir una septicemia poniendo en riesgo la vida del propio paciente.
Por el contrario, lo más habitual es la aparición de un dolor progresivo asociado con una mala evolución de la herida, pudiendo llegar a aflojar la prótesis de rodilla a medio plazo (esto es lo que algunos pacientes llaman rechazo de la prótesis de rodilla).
¿Por qué se produce la infección de la prótesis de rodilla?
Aunque no podamos verlas, vivimos en un mundo rodeado de microorganismos, incluso en nuestro propio cuerpo, esta plagado de ellos, denominándose estos microorganismos saprofitos. En 1 cm2 de la piel podemos tener millones de bacterias viviendo en ella, así como en la boca, tubo digestivo, etc. Muchas de ellas son necesarias para nuestra vida, viviendo en equilibrio, ayudándonos entre otras muchas cosas a digerir alimentos e incluso protegiéndonos de infecciones por otros microorganismos patógenos.
No obstante, en determinadas situaciones como una intervención quirúrgica, se puede romper este equilibrio causando estos microorganismos saprofitos autenticas infecciones de las prótesis de rodilla.
El principal responsable de la infección de la prótesis de rodilla es la propia intervención quirúrgica, ya que ésta produce una alteración del sistema inmune (ruptura barrera cutánea, diferentes medicamentos, disminución vascularización por la cirugía, isquemia, etc.) creando una oportunidad para que diferentes bacterias existentes en la piel puedan penetrar en el cuerpo y producir una infección.
A esto hay que añadir que la existencia de un implante (prótesis) hace más fácil que estas bacterias produzcan una infección ya que como hemos visto previamente, su presencia favorece la creación de un medio favorable para los microorganismos.
Es importante remarcar que a pesar de las diferentes preparaciones que se realizan previamente a cualquier cirugía de rodilla (diferentes lavados con sustancias antisépticas) la piel nunca llega a encontrase completamente estéril (sin bacterias) dado que es virtualmente imposible eliminar todas aquellas bacterias que se encuentran en la piel, especialmente en los folículos pilosos.
Existe otro mecanismo por el cual los microorganismos pueden producir una infección periprotésica de rodilla. Este es en el contexto de una infección en otra localización (neumonía, infección urinaria, dental, escara, etc.) que no se trata adecuadamente o tardíamente, produciendo que las bacterias a través del torrente sanguíneo viajen hasta la articulación y se asienten en la prótesis de rodilla.
Este mecanismo es mucho menos frecuente que el anterior, debido a que pasado un determinado tiempo tras la cirugía la articulación tiene una mayor capacidad para defenderse del ataque de los microorganismos.
Microorganismos responsables de la infección de la prótesis de rodilla.
Cualquier bacteria u hongo puede causar una infección periprotésicas. No obstante, aproximadamente el 90-95% están causados por los mismos gérmenes. No obstante, estos dependen mucho de la localización anatómica (hombro, cadera, rodilla, etc), la población (desde el hospital hasta la ciudad) y el propio paciente.
El 60-65% de las infecciones están causadas por Staphylococcus, estando divididos entre Staphylococcus coagulosa negativo que habitualmente cursan con aflojamientos protésicos a medio plazo sin repercusión sistémica y los temidos Staphylococcus aureus, principal germen infeccioso en el mundo, causando infecciones mucho más agresivas. El resto de infecciones están producidas por otros microorganismos gram + (enterococcus, estreptococos, etc), Gram – (enterobacterias como Escherichia, Klebsiella, etc, pseudomonas). Alrededor de 1 % son producidas por hongos (candida, aspergillus), siendo estas últimas especialmente complicadas de tratar.
Diferentes bacterias responsables de la infección periprotésica:
Staphylococcus aureus, Enterococcus, Escherichia coli y Klebsiella kneumonie
Infección de prótesis de rodilla. Factores de riesgo.
Tal como hemos explicado previamente, a pesar de todos los adelantos en medicina, siempre existirá un riesgo de infección quirúrgica. Este riesgo se estima de manera general entre un 1-3% en cirugía protésica de rodilla.
No obstante, existe una serie de factores de riesgo que pueden elevar este riesgo de infección de prótesis de rodilla. Estos factores de riesgo pueden ser modificables o no modificables.
- Entre los factores de riesgo no modificables destacan la edad, sexo (más frecuente en varones), determinadas enfermedades como la insuficiencia renal, cardiaca, artritis inflamatorias (artritis reumatoide), algunas inmunosupresiones (enfermedades Congénitas, trasplantes, etc.), cirugías con implante previas (fracturas, revisión protésica etc.) entre otros…
- Respecto a los factores de riesgo modificables el habito tabáquico, obesidad, diabetes (aunque no se pueda curar la diabetes, un adecuado control con niveles de glucosa normales, igualan el riesgo a los pacientes no diabéticos), el consumo de determinados fármacos (antiinflamatorios, corticoides, inmunosupresores, terapias biológicas para diferentes enfermedades inflamatorias, etc.)
Tipos de infección de prótesis de rodilla.
Existe múltiples tipos de infección de prótesis de rodilla en función del tiempo, microorganismo, fijación del implante, etc. De todas, sin duda la más utilizada y útil es la basada en el tiempo desde la implantación del implante.
- Infección aguda de prótesis de rodilla (dentro de las primeras 4 semanas tras la intervención).
Es aquella que ocurre por una contaminación bacteriana en el quirófano, por una bacteria agresiva (habitualmente Staphylococcus aureus), debutando en los primeros días tras la intervención con aumento del dolor, enrojecimiento de la herida, mayor calor local, fiebre, mayor exudado de la herida quirúrgica llegando incluso a exudar contenido purulento. En estos casos el diagnostico suele ser sencillo. - Infección crónica de prótesis de rodilla (a partir de la 5º semana hasta 1-2 años tras la intervención.
Son infecciones que también ocurren por una contaminación en el quirófano, no obstante, el microrganismo no suele ser agresivo, lo que hace que el sistema inmune, si bien no lo elimina totalmente, lo controle parcialmente. Habitualmente el postoperatorio suele ser normal o con leves problemas en la evolución de la herida quirúrgica, no obstante el paciente presenta dolor progresivo, principalmente nocturno como consecuencia de la propia infección, pudiendo esta llegar a aflojar cualquiera de los componentes protésicos, así como llegar a fistulizar (crear una comunicación) al exterior. En estos casos el diagnostico suele ser más complicado, especialmente en aquellos casos donde no exista una fistula.
Importante derrame articular a los 7 días de la intervención, siendo necesario descartar infección aguda de prótesis de rodilla.
Fistula crónica en paciente con implantación prótesis de rodilla hace 6 meses.
- Infección hematógena de prótesis de rodilla (en cualquier momento).En este caso no existe contaminación durante la intervención, siendo la evolución postoperatoria normal, estando el paciente satisfecho con el resultado. No obstante, un día el paciente debuta con importante dolor en la articulación, fiebre, derrame articular. Esta coincide en el tiempo habitualmente con una infección previa en otra localización (dietes, orina, respiratoria, etc) por la cual se produce una bacteriemia (paso de bacterias al torrente sanguíneo), llegando estas bacterias a la prótesis y produciendo una infección aguda que puede llegar a hacerse crónica si no se trata en los primeros días.
Disminución del riesgo de infección de prótesis de rodilla.
En primer lugar, tranquilizarse. El riesgo de infección de prótesis de rodilla es extremadamente bajo, con tasas reportadas <1% si se ponen todas las precauciones posibles.
Consulta con tu cirujano que protocolo utilizar para evitar la infección periprotésicas y en que pueden colaborar.
Es importante mantener una adecuada higiene cutánea, así como dental (habitualmente cualquier problema dental recomienda retrasar la implantación de una prótesis de rodilla). Si eres fumador trata de dejar de fumar 1 mes antes de la cirugía (está demostrado la disminución del riesgo en pacientes fumadores con esta medida equiparándose casi a los no fumadores), controla tus niveles de glucosa si eres diabético y consulta si tienes que suspender alguno de los medicamentos con tu equipo quirúrgico (esto incluye tratamientos de herbolario y similares).
Además de lo anterior, es necesario en nuestra opinión tomar una serie de medidas extra para tratar de minimizar lo máximo posible el riesgo de infección. Estas medidas están incluidas en nuestro protocolo habitual que incluye entre otras:
Medidas pre quirúrgicas de prótesis de rodilla
(las más importantes):
– Optimización del paciente, corrigiendo aquellos factores de riesgo potencialmente modificables (medicación, glucosa, anemia, desnutrición, alteraciones analíticas, inmunosupresiones recuperables, etc.)
-Descolonización universal nasal de Staphylococcus aureus: uso de una pomada de bacitracina nasal 5 días antes de la cirugía para disminuir el riesgo de infección por este germen.
-Lavado con clorhexidina jabonosa las 24 previas a la intervención quirúrgica.
Medidas intraquirúrgicas de prótesis de rodilla
– Personalización de la profilaxis antibiótica, no solo en dosis sino en selección del antibiótico más apropiado para cada enfermo.
– Lavado prequirúgicos con clorhexidina alcohólica para trabajar en un campo lo más aséptico posible.
-Adecuada técnica quirúrgica con un cuidado manejo de los tejidos bandos, acortando los tiempos quirúrgicos en la medida de lo posible.
-Utilización de cemento con antibiótico en todas las intervenciones donde sea necesario utilizar cemento y con doble antibiótico en aquellos pacientes con mayor riesgo infeccioso.
-Lavado continuo con solución antiséptica durante todo el procedimiento quirúrgico.
-Lavado pulsátil a baja presión diluyendo la posible colonización bacteriana
– Cierre adecuado por planos, evitando formación de cavidades, prestando especial atención a que este sea totalmente impermeable para evitar el drenaje cutáneo postoperatorio, así como la posible contaminación bacteriana en los primeros días postoperatorios.
Medidas postoperatorias de prótesis de rodilla
-Uso de apósitos impermeables que evitan la manipulación de la herida en los primeros 5 días hasta que esta esté epitelizada
– Utilización de la terapia de vacío a baja presión (PICO) en aquellos pacientes de alto riesgo de complicación cutánea (insuficiencia vascular, múltiples cirugías, obesidades importantes, etc.)
– Manejo precoz y agresivo ante la sospecha de infección: Tal como hemos explicado antes, a pesar de realizar todas las medidas posibles, siempre existe un riesgo de infección protésica, por lo que es MANDATORIO siempre estar atento a esta posible complicación en el postoperatorio inicial, realizando un diagnostico activo (artrocentesis) precoces y planeando un tratamiento lo más precoz ( la mayoría de las infecciones si se tratan en las primeras 2-3 semanas pueden resolverse sin la necesidad de retirar la prótesis, aunque si es necesario realizar un lavado exhaustivo en quirófano)
¿Cómo se diagnostica una infección de prótesis de rodilla?
El diagnóstico de la infección protésica de rodilla es sin duda uno de los mayores retos para el cirujano ortopédico, dado que, aunque en determinadas situaciones es evidente (presencia de fistula) en otras veces es necesario un elevado índice de sospecha apoyado en una adecuada historia clínica, exploración, física junto con pruebas complementarias como analíticas sanguíneas, pruebas de imagen y el cultivo microbiológico del líquido articular obtenido de manera estéril.
En las infecciones agudas de rodilla el diagnóstico suele ser fácil, existiendo, habitualmente, una mala evolución de la herida quirúrgica con manchado dúrate varios días seguidos, que no solo no disminuye, sino que aumenta, así como el dolor, enrojecimiento y el derrame articular.
El propio enfermo suele sentir que algo no va mal, confirmándose el diagnóstico con un simple análisis del liquido articular y un cultivo de este, que en su gran mayoría es positivo.
A pesar de la teórica facilidad del diagnostico de la infección aguda, es necesario realizarlo lo más precoz posible, para aumentar las posibilidades de curación sin tener que retirar el implante.
Por el contrario, el diagnóstico de la infección crónica de rodilla es habitualmente más complejo, ya que, en las infecciones crónicas, hasta el 20% de los cultivos pueden ser negativos a pesar de la existencia de una infección.
En primer lugar, es necesario sospechar que existe una infección. Esta sospecha surge en un paciente con una prótesis de rodilla dolorosa (es excepcional la presencia de una infección sin dolor), especialmente en reposo y por la noche, o que no cambia con la actividad.
Puede existir una historia de mala evolución postoperatoria (mayor manchado de la herida de lo habitual, necesidad de antibiótico postquirúrgico, dificultad para recuperar la movilidad, etc.). La presencia de una fistula articular es diagnostico de infección no obstante la exploración suele ir más encaminada en determinar el estado de la cicatriz y articulación, así como descartar otras posibles causas de dolor.
Como medida inicial, además de la exploración, es necesario realizar un estudio radiográfico de la rodilla para valorar el estado del implante, así como realizar una sencilla analítica de sangre que incluya una velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR) y recientemente dímero D (recientemente incluido en protocolo de algunos centros superespecializados).
Dehiscencia herida tras 3 semanas como consecuencia de una infección aguda de prótesis de rodilla. A la derecha, herida tras 3 semanas como consecuencia de una infección aguda de prótesis de rodilla.
Estos parámetros habitualmente se elevan en el contexto de una infección, no obstante, pueden elevarse por otras causas, como infecciones en otra localización (un resfriado) o traumatismos, enfermedades inflamatorias, tumores, etc.. Esto hace que la verdadera utilidad de estos parámetros sea descartar pacientes sin infección (aquellos con los tres parámetros negativos), aunque incluso con los tres negativos existe un riesgo de presentarla (especialmente en pacientes con clínica sugerente).
Si persiste la sospecha de infección es necesario realizar una artrocentesis para analizar diferentes parámetros bioquímicos del liquido articular y para realizar cultivos microbiológicos que confirmen dichas sospechas. Esta habitualmente se puede realizar en la propia consulta, siempre en condiciones de máxima asepsia. Desafortunadamente tal como se ha expuesto previamente en más de un 20% de pacientes con infecciones crónicas, estos cultivos son negativos. Dado la enorme variabilidad de las diferentes pruebas diagnosticas, en 2013, se llegó a un consenso internacional en la ciudad de Filadelfia para tratar de estandarizar (y facilitar) el diagnóstico de la infección periprotésica.
Desafortunadamente a pesar de todos los esfuerzos, siguen existiendo infecciones que no cumplen estos criterios siendo muy complicado su diagnóstico. Es ahí donde cobra especial importancia la valoración integral por un equipo multidisciplinar, con una amplia experiencia en la cirugía séptica de rodilla.
Artrocentesis de rodilla drenándose liquido purulento de la articulación. A la derecha, criterios diagnósticos de infección periprotésicas según el consenso de filadelfia recientemente actualizados (2018)
Tratamiento de una infección de prótesis de rodilla.
Es muy importante comprender que una vez que las bacterias se han establecido y han formado un biofilm competente es prácticamente imposible curar una infección protésica sin retirar la prótesis, pudiendo tratar de conservar dicho implante en infecciones de menos de 3-4 semanas, pero siempre siendo necesario realizar un adecuado desbridamiento quirúrgico.
Independientemente del tipo de infección el tratamiento de la infección de prótesis de rodilla se basa en tres pilares:
1) Optimización del paciente:
Para la completa resolución de una infección protésica, es necesario que el sistema inmune del paciente funcione, siendo la cirugía y el tratamiento antibiótico meros coadyuvantes del propio sistema inmune, siendo clave resolver aquellas patologías que afectan negativamente a este, como son las anemias postoperatorias, consumo tabaco, adecuado control glucemia, control fármacos inmunosupresores, adecuada control nutricional corrigiendo situaciones de desnutrición (muy frecuente en personas mayores a pesar de estar bien alimentadas), control niveles hierro, vitamina D, etc.
2) Tratamiento quirúrgico:
Aunque lo desarrollaremos más adelante es muy importante comprender que es casi IMPOSIBLE curar una infección periprotésicas sin cirugía. No obstante, si esta realiza precozmente (en las primeras 3-4 semanas) es posible realizarla sin tener que retirar el implante (prótesis). Pasado ese tiempo es necesario retirarla, pudiendo reimplantarse una segunda tras un adecuado desbridamiento o implantar un espaciador con antibiótico local y en un segundo tiempo la prótesis definitiva.
3) Tratamiento antibiótico:
Tras un adecuado tratamiento quirúrgico es necesario realizar un adecuado tratamiento antibiótico. Este será inicialmente de amplio espectro (para la mayoría de microorganismos causantes de infección) y tan pronto como se tenga confirmación microbiológica se cambiará por el tratamiento antibiótico más eficaz dirigido al germen causante de la infección existente.
Es muy importante comprender que el éxito del tratamiento de la infección periprotésicas va ligado a la realización de estos tres pilares, siendo las posibilidades de curación muy bajas en pacientes con un sistema inmune muy deficitario a pesar de realizar una adecuada técnica quirúrgica y tratamiento antibiótico, o en pacientes con sistemas inmunes adecuados pero donde se realizar una cirugía adecuada sin un corrceto tratamiento antibiótico posterior, o directamente sin la cirugía adecuada. Es por ello que para obtener las mayores posibilidades de curación es necesario ponerse en las manos de un equipo multidisciplinar de cirujanos, especialistas en enfermedades infecciosas, microbiológicos, anestesista, etc.
Desafortunadamente, a pesar de la abundante evidencia científica existente, aun es habitual escuchar pacientes con infecciones de rodilla que su cirujano o medico de atención primaria, le recetaron un ciclo de antibiótico para curar la una infección periprotésicas sin ningún otro tratamiento quirúrgico asociado.
Tratamiento quirúrgico de una infección de prótesis de rodilla.
El tratamiento quirúrgico de la infección periprotésica de rodilla debe ser completamente personalizado a cada paciente.
La decisión de qué tipo de cirugía es la adecuada, va a depender del tipo de infección, el microorganismo causante y el estado de salud del propio paciente. Ha modo de resumen los podemos dividir en:
- Cirugías sin retirada del implante de prótesis de rodilla: Aquellos pacientes con infecciones agudas (3-4 semanas), con adecuado sistema inmune, y con infecciones por microorganismos sensibles a tratamiento antibiótico oral, se pueden someter a esta cirugía. Esta consiste en una apertura de la articulación por la misma incisión, desbridamiento de cualquier tejido con mal aspecto, lavado abúndate con elevadas cantidades de suero, así como diferentes soluciones antisépticas y cambio de aquellas piezas móviles (aquellas no fijadas al hueso) como el inserto articular.
- Cirugías CON retirada del implante de prótesis de rodilla: Todos aquellos pacientes con infecciones agudas que no cumplan los requisitos del apartado anterior (debido al alto riesgo de fracaso) o cualquier paciente que presente una infección crónica, (ya que las bacterias han tenido suficiente tiempo para adherirse al implante siendo imposible curar la infección sin retirar el implante) se deben someter a este tratamiento. En estos casos pueden realizarse la cirugía en uno o dos tiempos.
1.-Recambio en un tiempo de prótesis de rodilla: La retirada del implante y la implantación de la nueva prótesis se realizan en el mismo acto quirúrgico. Tras abordar la articulación se realiza un desbridamiento exhaustivo retirando cualquier tejido con mal aspecto y tras un lavado abúndate con suero y soluciones antisépticas, y tras realizar un completo cambio del campo y material quirúrgico, se realiza la reconstrucción articular con una nueva prótesis de rodilla. Esta técnica quirúrgica tiene la ventaja de disminuir el periodo de convalecencia, obteniendo una recuperación funcional más rápida y habitualmente mayor que la obtenida con el recambio en dos tiempos. Como contraprestación la tasa de curación es ligeramente inferior a la observada incluso en manos expertas, que la observada con el recambio en dos tiempos de prótesis de rodilla infectada, así como tiempos quirúrgicos más elevados.
Vídeo de reconstrucción de rodilla tras extracción de un implante de revisión por infección con vainas de fijación metafisaria. Para la reconstrucción se utilizó un implante constreñido tipo bisagra rotatoria cementada con conos elásticos de titanio trabecular para la adecuada reconstrucción metafisaria.
Recambio en un tiempo tras infección prótesis de rodilla.
Habitualmente este procedimiento requiere la fijación del nuevo implante con cemento óseo con múltiples antibióticos.
Recambio de prótesis de rodilla infectada en dos tiempos con espaciador estático.
Posterior implantación prótesis tipo bisagra para intentar recuperar movilidad perdida.
2.- Recambio en dos tiempos de prótesis de rodilla: La retirada del implante y la implantación de la nueva prótesis se realizan en el dos actos quirúrgicos diferentes. En la primera cirugía (primer tiempo) se realiza el desbridamiento quirúrgico con la retirada del implante, lavado abúndate, seguido de la implantación de un espaciador articular de cemento con diferentes antibióticos que permita mantener el espacio articular así como que libere altas concentraciones de antibiótico de manera local. Tras un periodo habitual de 3 meses con tratamiento antibiótico (habitualmente la articulación afecta debe estar en reposo) y tras comprobar la curación de la infección se realiza la segunda cirugía (2º tiempo) volviendo a realizar un desbridamiento y lavado quirúrgico, posteriormente se retira el espaciador y se implanta una nueva prótesis de rodilla.
El recambio en dos tiempos es actualmente el “gold estándar” (tratamiento más aceptado) para la infección protésica de rodilla, ya que ha demostrado las tasas de curación más elevadas en diferentes centros. No obstante, la recuperación funcional de los pacientes puede ser inferior a la observada con el recambio en un tiempo. Esto es debido a la necesidad de una cirugía más, con un periodo intermedio de inactivada funcional, pudiendo aparecer rigideces, atrofias maculares de difícil manejo posterior.
Tras muchos años tratando infecciones protésicas de rodilla, hemos desarrollado un protocolo quirúrgico de cirugía de prótesis de rodilla infectada que mezcla lo mejor de la cirugía de uno y dos tiempos, con resultados de curación similares a los observados con cirugías de dos tiempos convencionales, y con resultados funcionales similares a los observados con cirugías en un tiempo.
Para ello realizamos una cirugía en dos tiempos, implantando un espaciador articulado manual al que se le añade elevadas dosis de antibiótico, para conseguir la mayor cantidad de erradicación bacteriana a nivel local.
Además, este espaciador articulado implantado, permite a los pacientes la movilización precoz de la articulación, así como mantener la capacidad de deambulación con ayuda de muletas y una rodillera articulada desde los primeros días tras la cirugía, evitando así la atrofia muscular, y la perdida de función entre las cirugías.
Tras un periodo de 6-8 semanas se realiza la implantación de la nueva prótesis de rodilla, utilizando habitualmente una fijación cementada con dos antibióticos para evitar el riesgo de reinfección y de distintos materiales ultraporosos que mejoran la fijación de la nueva prótesis de rodilla. Con esto conseguimos permitir la carga y el inicio de la deambulación de manera precoz, reduciendo el tiempo de hospitalización y el periodo de convalecencia entre las cirugías.
Este procedimiento quirúrgico está especialmente indicado cuando la realización de una cirugía en un tiempo no aporta toda la seguridad necesaria para la curación de la infección.
Recambio en dos tiempos con espaciador manual articulado por infección de prótesis de rodilla.
Este espaciador permite añadir elevadas dosis de antibiótico, así como mantener la flexo-extensión de la rodilla.
¿Qué hacer si el recambio en dos tiempos de prótesis de rodilla no funciona?
Habitualmente, tras un fracaso terapéutico, es relativamente frecuente escuchar como a diferentes pacientes se les ofrecen artrodesis de rodilla e incluso amputaciones del miembro.
Si bien existe casos verdaderamente dramáticos sin otra solución, actualmente es absolutamente EXCEPCIONAL tener que recurrir a estas opciones, por lo que antes de decantarse por estas es recomendable solicitar una 2º a 3º opinión en centro especializados.
En la imágen, desbridamiento radical realizado en paciente con infección protésica de rodilla con fracaso previo de un recambio en dos tiempos. Obsérvese la necesidad de desbridar todos los tejidos hasta obtener tejido bien vascularizado para aumentar las posibilidades de curación.
Pronóstico de la cirugía de una infección de prótesis de rodilla.
Comentarios del Especialista Dr. Pablo Sanz
En primer lugar, es necesario recordar que es muy improbable poder curar una infección periprotésica de rodilla sin someterse a una cirugía. Si bien es cierto que en cirugía ortopédica la mayoría de las intervenciones son denominadas “de confort”, lo que simplifica la decisión a: como se encuentra el paciente, que espera mejorar y que riesgos tiene. No obstante, en el caso de una infección periprotésica, no solo importa el dolor o la propia función, si no que hay que tener encuentra que existe un foco séptico en el cuerpo, que en cualquier momento (en días o nunca) pude diseminarse a otras localizaciones, llegando a poner en riesgo la propia vida del paciente, por lo que, en la inmensa mayoría de los casos, suele ser recomendable operarse a pesar del riesgo quirúrgico. Solo en caso de muy mal estado de salud, se puede plantear controlar la infección de manera indefinida con tratamiento antibiótico continuo.
Respecto al pronóstico de infección de prótesis de rodilla, en los últimos años hemos experimentado lo que uno de mis mentores ha denominado la “carrera por los resultados” publicándose casi mensualmente diferentes series con resultados mayores del 90%, 95% o incluso 100% de curación.
En mi opinión como especialista en traumatología e infecciones protésicas de cadera y rodilla, estos datos no son aplicables en absoluto a nuestra la práctica clínica diaria.
Esto es muy fácil de entender, ya que el pronóstico no es el mismo en infecciones de rodilla por una bacteria sensible tras una prótesis de rodilla primaria en un paciente joven sin ninguna enfermedad añadida, que el pronostico de un paciente de edad avanzada, con múltiples enfermedades asociadas, intervenido 4 veces de la rodilla, con una infección por un hongo multiresistente. Con un tratamiento adecuado, en el primer caso la tasa de curación debería estar cercana al 100% mientras que, en el segundo caso, seria de la mitad (50%) aproximadamente.
Esto es otra muestra más, de la necesidad de personalizar el tratamiento en cada paciente con una infección de prótesis articular, para ofrecerle la mayor información antes de la cirugía sobre las distintas opciones terapéuticas, tipos de cirugía, y posibilidades de curación con cada tipo de tratamiento.
Desafortunadamente, a pesar del sufrimiento que una infección de rodilla produce al paciente y su entorno, es habitual que esta patología se niegue o menosprecie por la mayoría de los cirujanos. Esto refuerza la importancia del manejo de estos pacientes en centro superespecializados, con especialistas especialmente dedicados a este tipo de patología.